Записи по клиентам важны для: эффективности сессий, планирования встреч, супервизирования работы терапевта, обеспечения передачи клиента другому специалисту, обеспечения справедливого разбирательства в случае сложных ситуаций, для отчетности страховым компаниям и тп.
АРА отмечает, что нет существенной эмпирической исследовательской базы, на которой основаны эти принципы. Положения в целом основаны на политике АРА, профессиональном консенсусе, этических и правовых источниках.
Основных принципов насчитывается 13:
1. Ответственность. Практики лично несут полную ответственность за ведение и хранение записей. Они сами должны обучить персонал надлежащему конфиденциальному обращению с клиентскими записями.
2. Содержание записей. Записи могут включать информацию о характере, специфике, ходе и результатах лечения, а также о диагностике. Информация имеет непосредственное отношение к клиентам. Хотя важны подробности в записях, но следующие факторы определяют уровень детализации записей клиента:
а. Пожелания клиента
б. Условия, в которых ведется запись (стихийные бедствия и др.)
с. Этические или правовые ограничения (например, результаты тестирования на ВИЧ)
д. Договоры со страховыми компаниями
е. Руководство APA содержит более подробную информацию о том, какое содержание записей может или не может быть уместным.
3. Конфиденциальность. Поддержание конфиденциальности крайне важно. В ситуациях, когда не вполне понятно, у кого должен быть доступ к записям (например, конфликты по поводу опеки над детьми), консультант должен найти соответствующую юридическую информацию для принятия решений.
4. Информированное согласие. Консультанты предоставляют клиентам информацию о своих процедурах ведения записей, включая сведения о конфиденциальности.
5. Ведение документации. Записи должны быть организованы в соответствии с федеральным законом (HIPAA) и их точность поддерживается. HIPAA — Акт (закон) о мобильности и подотчётности медицинского страхования, который был принят 21 августа 1996.
6. Безопасность записей: записи хранятся в безопасности от несанкционированного доступа или физического повреждения. Доступ к записям контролируется различными способами, включая запертые шкафы, запертые комнаты хранения, пароли, шифрование данных и т. д. Указывается, что доступ к бумажным записям должен контролироваться путем хранения записей в «закрытых офисах или хранилищах». Это особенно важно, если вы берете файлы домой с собой или путешествуете между офисами с клиентскими файлами. Разумной практикой будет хранить эти файлы в закрытом портфеле в багажнике вашего автомобиля или в другом безопасном месте. Многие психологи знакомы с «правилом двойной блокировки», означающим, что файлы должны храниться за двумя замками (т. е. Запертым хранилищем в запертой картотеке). Это правило является частью официального руководства APA по данному вопросу (Принцип 6).
7. Хранение записей: записи хранятся в течение периода времени, соответствующего требованиям законодательства. В большинстве ситуаций — до семи лет после окончания работы с клиентом (для взрослых) и до трех лет спустя достижения несовершеннолетним возраста 18 лет (в зависимости от того, что наступит позже).
8. Контекст записей. Поскольку симптомы или условия клиента могут различаться в зависимости от ситуации, консультанты формируют содержимое записей клиента в соответствующем контексте.
9. Электронные записи: требуется повышенное внимание к использованию и хранению электронных записей. Наилучшим здесь является соблюдение правил безопасности HIPAA, периодическая проверка безопасности и обновление программного обеспечения и порядка хранения, чтобы не отставать от изменений в технологиях.
10. Записи в учреждениях. Практики должны сбалансировать свои профессиональные этические требования и организационные правила учреждения. APA определяет три основные области: (а) конфликты между учреждением и сторонними требованиями, (б) право собственности на записи и (в) доступ к записям.
11. Многочисленные записи. При предоставлении услуг для пары, семьи или группы управление записями может стать сложным. Вы можете либо создать отдельные записи для всех клиентов, либо определить основного клиента и вести записи для этого человека.
12. Финансовые записи. Следует фиксировать соглашение о вознаграждении, а также корректировки остатков на счетах. Финансовые записи включают в себя важную информацию, такую как коды процедур, продолжительность лечения, уплаченные сборы, соглашения об оплате, даты приемов и т. д.
13. Утилизация документации. В случае непредвиденных событий может возникнуть необходимость передачи или удалении документации. Политику передачи и удаления записей необходимо продумать заранее, включая информацию о том, как нынешние и бывшие клиенты будут проинформированы о необходимости таких действий.
Для тех кому интересно, прикладываю ссылку на рекомендации АРА 2007, это актуальная версия на сегодня в интернет-формате:
https://www.apa.org/practice/guidelines/record-keeping
И еще очень большой ресурс по хранению клиентских записей со всеми возможными регуляциями: https://www.zurinstitute.com/resources/record-keeping/